שיטת מצליח גם בפוליסת הביטוח הסיעודי

שיטת מצליח גם בפוליסת הביטוח הסיעודי , אליצפן רוזנברג 06.02.13

חברות הביטוח מערימות שלל קשיים על מי שמבקש לממש את הפוליסה שרכש. אך מסתבר שתביעת ביטוח סיעודי זו משימה קשה עוד יותר. למה זה קורה וכיצד זה נוגע לכל אחד מאיתנו?

לא סוד הוא שחברות הביטוח לא ממהרות לשלם כשמתרחש אירוע ביטוחי. המציאות הזו מוכרת היטב ולא מעט חוו זאת על בשרם. אולם אם תשלום פיצוי מחברת הביטוח הוא משימה קשה, כאשר מדובר בביטוח סיעודי, מסתבר שזו משימה קשה עוד יותר.

כארבעה מיליון ישראלים מבוטחים בביטוח הסיעודי, רובם באמצעות קופות החולים, חלקם באמצעות ביטוחים פרטיים וחלקם מחזיקים בשניהם. אך ניתן לומר באופן כוללני כי רוב הציבור נמצא בתת ביטוח, כלומר למבוטח אין בפועל כיסוי מספיק, למקרה שבו יהפוך סיעודי.


(צילום: ירון ברנר)

כך לדוגמה, בפוליסות שנמכרות באמצעות קופות החולים (הקופות, אינן חברות ביטוח ולכן גם אסור להן לבטח, הן רק "מתווכות" בין חברת הביטוח ללקוחות), הכיסוי המקסימאלי נע בין 5,000 ל-7,000 שקל בחודש והוא ניתן רק למשך שלוש עד חמש שנים.

עלות טיפול חודשית בחולה סיעודי המאושפז במוסד, עולה על 10,000 שקל בחודש ולצערנו, ברוב המקרים, חולה כזה לא מבריא תוך שלוש שנים.

צריך גם לזכור שאין דבר כזה "חולה סיעודי חלקי", מי שמגיע למצב כזה, זקוק לסיוע 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע. במציאות הזו יש חשיבות יתרה לכל שקל שמגיע למבוטח מחברת הביטוח.

חוסר מחוייבות כלפי המבוטח

לאחרונה מנסה משרד הבריאות לקדם תוכנית לביטוח סיעודי ממלכתי שיספק לכל אזרח בישראל פתרון סעודי, אם חלילה יגיע לכך. אולם נראה כי העלות הגבוהה לתקציב המדינה (כמיליארד וחצי שקל בשנה) כמו גם חסרונות אחרים, לא צפויים לזרז את המהלך.

אולי העובדה שרוב הציבור אינו מייחס חשיבות כמו שראוי היה לייחס לביטוח הסיעודי, גורמת לחברות הביטוח עצמן לזלזל במבוטחים. רבים מבעלי הפוליסות הללו אינם מודעים לעובדה שהם מחזיקים בביטוח סיעודי. לא כולם עוברים על החשבון הרבעוני שנשלח בדואר מקופת החולים, שם מפורטים התשלומים, וגם אם קראו זאת, ספק אם הם זוכרים.

באותה מידה ספק אם הם זוכרים כי הם מבוטחים בביטוח קולקטיבי אליו הצטרפו במסגרת מקום העבודה. המציאות הזו משחקת היטב לידיהן של חברות הביטוח שגם לא יטרחו להזכיר, כל עוד לא יפנו אליהן בבקשה למימוש.

פרמטר נוסף שמשום מה גורם לחברות הביטוח להרגיש סוג של חוסר מחוייבות כלפי המבוטחים הסעודיים בביטוח הקולקטיבי של קופות החולים וגם בביטוחים קולקטיביים אחרים, הן הפרמיות הנמוכות יחסית שמשלמים המבוטחים.

כאמור, הביטוח הסיעודי מעניק סיוע כספי של אלפי שקלים מדי חודש במשך מספר שנים לאותו מבוטח שהופך סיעודי. התשלום עבור הביטוח הזה עומד על החל משקלים בודדים (בגיל צעיר) ועד עשרות שקלים בודדים.

גם כאשר מדובר במבוטח מבוגר יחסית, שהסיכון לגביו גדל, עדיין הפרמיה המשולמת היא נמוכה יחסית. (לטענת המפקח על הביטוח היא אף נמוכה מדי – מציאות שתפגע ביכולתן של חברות הביטוח לשלם בעתיד).

בכל מקרה, גם אם עד כה המחירים היו זולים יותר, אין לכך שום קשר לחובתם של חברות הביטוח לספק את המוצר שעבורו שילמו הלקוחות. חברות הביטוח חייבות לעמוד מאחורי התחייבויותיהן, ועצם העובדה כי לכאורה הן מרשות לעצמן "לחפף" בגלל המחיר ה"זול", שהן קבעו בעצמן – מקוממת.

הטענה הנפוצה: הסתרת מאיתנו מידע

לדברי עו"ד מאירה זוהר המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, דחיית תביעות הביטוח הסיעודי מגובות בשלל תירוצים, אולם השכיחים שבהם כוללים "אי גילוי מצב קיים בזמן ההצטרפות לביטוח הסיעודי", טענות בעניין הסתרה של מידע רפואי רלוונטי וקביעות שטחיות של רופאים לפיהן המבוטח כביכול אינו עומד בקריטריונים לסיעוד.

מסתבר שבחלק גדול מהמקרים הטענות הללו אינן מבוססות, ונועדו בעיקר להקשות על התובעים לממש את זכותם. הנה שלוש דוגמאות למקרים בהן טענו חברות הביטוח את הטענות הללו, אך למעשה הוכח כי הן אינן נכונות:

רבים אינם יודעים למשל כי לפי סעיף 43 לחוק חוזה ביטוח, חברת ביטוח לא יכולה להעלות טענה של "מצב קודם", אם עברו למעלה משלוש שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח.

כך למשל קשישה שהפכה לסיעודית כשמונה שנים לאחר ההצטרפות לביטוח הסיעוד, פנתה לחברת הביטוח, אך זו דחתה את תביעתה בטענה כי הקשישה לא גילתה בשלב ההצטרפות הפוליסה כי היא סובלת מבעיות נוירולוגיות, ולפיכך לא זו בלבד שהקשישה לא קיבלה שקל אחד מחברת הביטוח, אלא שגם הפוליסה שלה בוטלה עקב טענה של "אי גילוי" בעת הכניסה לחוזה הביטוח.

בכתב תביעה שהוגש נגד חברת הביטוח טענה הקשישה כי לא היה מקום להעלות את טענת "אי הגילוי", היות וחלפו למעלה משלוש שנים מיום הכניסה לביטוח הסיעודי ועד לקרות המקרה הסיעודי וזאת בהתאם לסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח . בעקבות הגשת תביעה, הסכימה חברת הביטוח להתפשר בסכום של כחצי מיליון שקל.

"לא השלמת את השאלון"

תירוץ פופולרי נוסף שנאחזות בו חברות הביטוח הסיעודי, מסבירה עו"ד זוהר, הוא שהמבוטח לא ענה תשובות מלאות לשאלון שהוצג לו על ידי חברת הביטוח. כך אשה שהפכה לאחרונה סיעודית, ורכשה לפני מספר שנים פוליסה לביטוח סיעודי באחת מחברות הביטוח הגדולות.

בעת ההצטרפות לביטוח, נשלח אל הקשישה שאלון שבו היא נשאלה אם היא סובלת מבעיות בדרכי השתן, בעיות אורולוגיות והפרעות בכליות. האשה ענתה על השאלה בחיוב, חרף זאת, כשפנתה לחברת הביטוח בבקשה לקבל תשלומי סיעוד, נענתה בשלילה הואיל ולא גילתה שהייתה לה בעיה בשליטה על סוגר השתן.

הקשישה טענה מנגד כי לא הסתירה מידע רלוונטי, היות ובשאלה שעסקה בהפרעות אורולוגיות, ניתנה על ידה תשובה חיובית, גם אם לא הרחיבה מיוזמתה את תשובתה לפרטי פרטים. בעקבות הגשת תביעה הושגה פשרה מהירה בין הצדדים והקשישה קיבלה את כספה.

דוגמה נוספת, בתביעה שהסתיימה לאחרונה, נוגעת לקביעה שטחית של רופאי הביטוח לפיה התובע אינו עומד בקריטריונים לקבלת תגמולי הסיעוד. כך חולה סיעודית, אשה בת 73, נכה בכסא גלגלים טענה כי נוכח מצבה הרפואי היא זכאית לתגמולי סיעוד למשך שלוש שנים, אולם חברת הביטוח מסרבת לשלם.

בתביעה שהוגשה לבית משפט היא הדגישה כי מטרת הפוליסה להבטיח למבוטח סכום חודשי כספי למשך שלוש שנים, אם מסיבה כלשהי הוא יהפוך לסיעודי לפי הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה: איבוד היכולת לבצע שלוש פעולות יומיומיות מעל 50%, כגון היכולת להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, ללכת לשירותים, לאכול לבד וכו'.

האשה פנתה למחלקת הסיעוד של ביטוח לאומי ובמקביל גם לחברת הביטוח (במקרה זה – דקלה) כדי לממש את הפוליסה. בביטוח הלאומי בדקו אותה שלוש פעמים בשלוש השנים האחרונות והכירו בה כזכאית לשירותי סיעוד. בבדיקה האחרונה לפני כשנה אף קבע הביטוח הלאומי כי המגבלה שלה היא לצמיתות.

אולם, כששלחה חברת הביטוח רופא מטעמה לבדוק את החולה, הוא המליץ לא להכיר בה כסיעודית הואיל ולטענתו לא התקיימו התנאים המזכים בקצבה. למרות שהיה דו"ח תלות מפורט של הביטוח הלאומי, זה, כאמור, לא שכנע את חברת הביטוח.

הסכום עליו דובר היה כ-2,500 שקל לחודש, למשך שלוש שנים – סך הכל כ-100 אלף שקל. בסופו של דבר פסק בית המשפט כי החולה הסיעודית עומדת בקריטריונים והיא תקבל את כספי הביטוח.

אז מה המסקנה? גם אם אנחנו צעירים ובריאים, חשוב מאוד שלא נזלזל בביטוח הסיעודי. לא פחות מכך, חשוב שנדע שגם אם חברות הביטוח מערימות שלל קשיים – לא להרים ידיים. כדאי להתאמץ למיצוי מלוא הזכויות של יקירנו.

ביטוח לאומי – שיטת מצליח להתנערות מחובת תשלום גמלת שמירת הריון

ביטוח לאומי – מכים בבטן הרכה – ידיכות אחרונות – פברואר 2014 – אלפי נשים מוצאות את עצמן בבור כלכלי דווקא לפני הלידה. הרופאים מורים להן לצאת לשמירת הריון, אבל בביטוח לאומי מסרבים לפצות אותן על כך שהפסיקו לעבוד. עכשיו נחשף שחצי מהנשים שמערערות על כך בבית דין לעבודה מנצחות. שיטת מצליח?

"הגיע הזמן שביטח לאומי יתייחס לאישורי הרופאים במקום לשלוח את הנשים להילחם על זכויותיהן"

לכתבה המלאה הקלק על התמונה להלן או כאן

קישורים:

השופט חיים ארמון: ביטוח לאומי נהג ביולדת בחוסר תום לב קיצוני ובניגוד מוחלט לחוק  – ב"ל 26466-01-13  – אם שביקשה דמי לידה נדחתה שוב ושוב בנימוקים שונים מבלי לדון במקרה לגופו. בית דין קבע שהתנהלות הביטוח הלאומי חמורה וחורגת מהדין – מערכת PsakDin – אפריל 2014…

הצעת חוק: ביטוח לאומי ורשות השידור יחוייבו להודיע על חוב בטרם גביית קנס

הכתבה הצעת חוק: ביטוח לאומי ורשות השידור יחוייבו להודיע על חוב בטרם גביית קנס , צבי זרחיה , 06.01.2014

ח"כ תמר זנדברג (מרצ) שהגישה את ההצעה: "הביטוח הלאומי ורשות השידור פועלות ב'שיטת מצליח': לא מדובר בטעות נקודתית, אלא במדיניות של חוסר דיווח וגרירת חובות כדי לגבות תוספת תשלום מהציבור

רשות השידור והמוסד לביטוח לאומי יחויבו להודיע לאזרח על קיום חוב בטרם התחלת גביית ריביות וקנסות – כך מציעה ח"כ תמר זנדברג (מרצ) בהצעת חוק שהניחה על שולחן הכנסת. לדבריה, "כיום, חייבים יכולים לגלות על חוב באיחור של שנים, לאחר שהתווספו עליו ריביות וקנסות, העלולים לעלות פי כמה על סכום החוב המקורי. החוק הקיים מייצר מצב אבסורדי בו האינטרס של הביטוח הלאומי ורשות השידור הינו לפעול בחוסר שקיפות, כדי להטיל על החייב קנסות וריביות ובכך להגדיל את הכנסותיהם מהציבור".

זנדברג הוסיפה כי "הביטוח הלאומי ורשות השידור פועלות ב'שיטת מצליח': לא מדובר בטעות נקודתית, אלא במדיניות של חוסר דיווח וגרירת חובות כדי לגבות תוספת תשלום מהציבור. כולנו מכירים את המצב שבו אנחנו מגלים חובות אחרי שנים, כמובן עם ריביות והוצאות גבייה, למרות שלא קיבלנו מעולם את דרישת התשלום המקורית".

עוד הדגישה כי "חוסר השקיפות הקיים מוביל את האזרחים לחובות מנופחים, שלא נובעים מניסיונות התחמקות, אלא מחוסר דיווח שגובל בחוסר תום לב. הגשתי את הצעת החוק כדי לשים סוף לחובות מפתיעים. לא ייתכן שגוף ציבורי יטיל קנסות וריביות על אזרח מבלי שיידע אותו קודם לכן בקיום חוב".

סוף מאמר  צבי זרחיה

להלן קטע מתלונה שהוגשה לנציבות תלונות הציבור נגד המוסד לביטוח לאומי אשר ב"שיטת מצליח" לגבות חוב עם קנס גבוה כעבור שנים, למרות שהודיע שנים קודם לכן לאזרח כי אינו חייב.

 פרטים בקצרה

בתאריך 22 באוקטובר 2013 קיבלתי הודעת חיוב מהמוסד עם קנסות כבדים סכ"ה 522 ש"ח עבור תשלומי ביטוח לחודשים ינואר- פברואר 2007. (ראה קובץ תמונה מצורפת "הודעת חיוב אוקטובר 2013)

יצוין כי במרץ 2008 (חמש וחצי שנים קודם) קיבלתי הודעה מהמוסד ממנה ברור כי איני חייב תשלומים עבור ינואר – פברואר 2007. (ראה קובץ תמונה מצורפת "הודעת זיכוי מרץ 2008)

בעיקבות החיוב שילמתי את התשלום בסך 522 ששלח המוסד באוקטובר 2013 .

מדוע פעילות המוסד אינה מוצדקת?

התנהגות המוסד מדיפה ריח רמיה או ניסיון טיוח מחדליו. אם הודיע ב- 2008 כי איני חייב על התקופה (ינואר- פברואר 2007), מדוע שלח הודעה נוספת קצרה כעבור 5 וחצי שנים ללא הסברים ראויים עם חיוב תשלום על התקופה + קנס גבוה.

כיצד יתכן כי מוסד ציבורי גדול ולאומי בענייני רווחה וביטחון סוציאלי ינהג נגד האזרח העובד קשה שאין לו זמן להתעסקות בירוקרטית בתשלומים כאלו ואחרים בצורה בוטה, ודורסנית.

מרץ 2008 - ביטוח לאומי מודיע לאזרח כי אינו חייב
הודעת זיכוי מרץ 2008 – ביטוח לאומי מודיע לאזרח כי אינו חייב

אוקטובר 2013 - ביטוח לאומי מחייב את האזרח עם קנס גבוה למרות שהודיע קודם לאזרח שאינו חייב
הודעת חיוב אוקטובר 2013 – ביטוח לאומי מחייב את האזרח עם קנס גבוה למרות שהודיע קודם לאזרח שאינו חייב

בקשה לתביעה ייצוגית נגד ביטוח לאומי: גנב 40 מיליון ש' על חשבון נפגעי טרור

הכתבה ייצוגית נגד ביטוח לאומי: גרף 40 מיליון ש' על חשבון נפגעי טרור , חיים ביאור , אפריל 2012

בבקשה נטען כי מזה כעשור מתעלם הביטוח הלאומי מהוראות הדין הקובעת את חובתו להשתתף במימון של תשלומי דמי ביטוח בריאות שמשלמות המשפחות השכולות
 המוסד לביטוח לאומי גבה כ-40 מיליון שקל בניגוד לדין מתוך כספים המיועדים לקרובי משפחה של נפגעי פעולות האיבה בישראל, כך נטען בבקשה לאישור תובענה כייצוגית נגד הביטוח הלאומי שהגישה היום (ב') עו"ד נעמה צורף לבית המשפטו המחוזי מרכז.
בבקשה שהגישה צורף, באמצעות עוה"ד אדם פיש וצחי פיסטל, היא טוענת שמזה כעשור מתעלם הביטוח הלאומי מהוראות הדין הקובעות את חובתו להשתתף במימון של תשלומי דמי ביטוח בריאות, שמשלמות מדי חודש המשפחות השכולות לקופתו. לטענתה, המוסד הוביל להעשרת קופתו שלא כדין, בעשרות מילוני שקלים, על חשבון המשפחות השכולות.

"לא זו בלבד שהביטוח הלאומי נמנע מלפעול ליישום הוראות הדין ולהעביר את התשלומים למשפחות השכולות במהלך השנים, אלא אף משנחשפה התנהלותו לפני חצי שנה, המוסד המשיך בהתנהלותו זו, דבר שהוביל להגשת התביעה לצורך הפסקת העוולה המתמשכת", טוענת צורף בתביעתה.

צורף, יתומה משני הורים שנספו בפיגוע בקדומים שהיה ביוני 2006, מספרת שמאז יום הפיגוע, היא ושלשות אחיה מצאו את עצמם מתמודדים עם קשיים אותם לא שיערו בנפשם שיחוו, מכיוון שהיו משוכנעים שהמדינה, באמצעות המוסד לביטוח לאומי, תלווה אותם בתהליכים השיקומיים שנכפו עליהם בנסיבות הטרגיות. לטענתה, לדאבון ליבה המשפחה מצאה את עצמה, ממש מרגע האסון, במאבק בלתי פוסק ובלתי נתפס מול נציגי הביטוח הלאומי לצורך קבלת הטבות שיקומיות אלמנטאריות ובסופו של דבר בקשותיה נתקלו שוב ושוב בסירוב או בהשהיות מכוונות.

"שיטת עבודתו של הביטוח הלאומי מאלצת את היתומים לחזר שוב ושוב על פתחיו כאחרוני האביונים, כאשר עומדות לפניהם למעשה שתי אפשרויות: האחת – להתחנן הפני המוסד כדי שיואיל להעניק להם את זכויותיהם, והשניה – לנהל מאבקים משפטיים על קבלת זכויותיהם", טוענת צורף בתביעתה. לדבריה, "שיטת מצליח" מתישה זו של המוסד אכן צלחה ובחלק מהמקרים התייאשו היתומים, תוך שלא זכו לקבלת חלק מההטבות השיקומיות.

"בנסיבות בהן הביטוח הלאומי מתעקש להמשיך לנהוג בניגוד לדין, גם לאחר שהדבר ברור לנציגיו", נאמר בתביעה,"בית המשפט מתבקש לשים קץ להתנהלות זו תוך הבעת מורת רוחו מהעניין ולהורות למוסד להיעבר לאלתר את התשלומים החודשיים הקבועים על פי דין, כהשתתפות בדמי בריאות לטובת המשפחות השכולות, ולהשיב את הסכומים שנגבו על ידו ביתר ובניגוד לדין ב-24 החודשים שקדמו להגשת התובענה". לדברי צורף, נוכח גודלה של הקבוצה, המורכבת, מ-2,500 איש, המסגרת הייצוגית היא ההולמת לבירור הטענות המופיעות בה.

תגובת המוסד לביטוח לאומי: "אנו משלמים ביטוח בריאות למשפחות השכולות שהעבירו לנו דיווח מתאים, שכן אופן התשלום תלוי בהכנסות הנוספות של המשפחות. על פי רישומי המוסד, הטבה זו משולמת ל-1,781 משפחות שכולות מתוך 2,453. מכל מקום, לצורך מיצוי הזכויות, הביטוח הלאומי יערוך בזמן הקרוב בחינת זכאות נוספת של המשפחות הנותרות, כדי לוודא שהתשלומים מגיעים לכלל הזכאים.