שיטת מצליח גם בפוליסת הביטוח הסיעודי

שיטת מצליח גם בפוליסת הביטוח הסיעודי , אליצפן רוזנברג 06.02.13

חברות הביטוח מערימות שלל קשיים על מי שמבקש לממש את הפוליסה שרכש. אך מסתבר שתביעת ביטוח סיעודי זו משימה קשה עוד יותר. למה זה קורה וכיצד זה נוגע לכל אחד מאיתנו?

לא סוד הוא שחברות הביטוח לא ממהרות לשלם כשמתרחש אירוע ביטוחי. המציאות הזו מוכרת היטב ולא מעט חוו זאת על בשרם. אולם אם תשלום פיצוי מחברת הביטוח הוא משימה קשה, כאשר מדובר בביטוח סיעודי, מסתבר שזו משימה קשה עוד יותר.

כארבעה מיליון ישראלים מבוטחים בביטוח הסיעודי, רובם באמצעות קופות החולים, חלקם באמצעות ביטוחים פרטיים וחלקם מחזיקים בשניהם. אך ניתן לומר באופן כוללני כי רוב הציבור נמצא בתת ביטוח, כלומר למבוטח אין בפועל כיסוי מספיק, למקרה שבו יהפוך סיעודי.


(צילום: ירון ברנר)

כך לדוגמה, בפוליסות שנמכרות באמצעות קופות החולים (הקופות, אינן חברות ביטוח ולכן גם אסור להן לבטח, הן רק "מתווכות" בין חברת הביטוח ללקוחות), הכיסוי המקסימאלי נע בין 5,000 ל-7,000 שקל בחודש והוא ניתן רק למשך שלוש עד חמש שנים.

עלות טיפול חודשית בחולה סיעודי המאושפז במוסד, עולה על 10,000 שקל בחודש ולצערנו, ברוב המקרים, חולה כזה לא מבריא תוך שלוש שנים.

צריך גם לזכור שאין דבר כזה "חולה סיעודי חלקי", מי שמגיע למצב כזה, זקוק לסיוע 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע. במציאות הזו יש חשיבות יתרה לכל שקל שמגיע למבוטח מחברת הביטוח.

חוסר מחוייבות כלפי המבוטח

לאחרונה מנסה משרד הבריאות לקדם תוכנית לביטוח סיעודי ממלכתי שיספק לכל אזרח בישראל פתרון סעודי, אם חלילה יגיע לכך. אולם נראה כי העלות הגבוהה לתקציב המדינה (כמיליארד וחצי שקל בשנה) כמו גם חסרונות אחרים, לא צפויים לזרז את המהלך.

אולי העובדה שרוב הציבור אינו מייחס חשיבות כמו שראוי היה לייחס לביטוח הסיעודי, גורמת לחברות הביטוח עצמן לזלזל במבוטחים. רבים מבעלי הפוליסות הללו אינם מודעים לעובדה שהם מחזיקים בביטוח סיעודי. לא כולם עוברים על החשבון הרבעוני שנשלח בדואר מקופת החולים, שם מפורטים התשלומים, וגם אם קראו זאת, ספק אם הם זוכרים.

באותה מידה ספק אם הם זוכרים כי הם מבוטחים בביטוח קולקטיבי אליו הצטרפו במסגרת מקום העבודה. המציאות הזו משחקת היטב לידיהן של חברות הביטוח שגם לא יטרחו להזכיר, כל עוד לא יפנו אליהן בבקשה למימוש.

פרמטר נוסף שמשום מה גורם לחברות הביטוח להרגיש סוג של חוסר מחוייבות כלפי המבוטחים הסעודיים בביטוח הקולקטיבי של קופות החולים וגם בביטוחים קולקטיביים אחרים, הן הפרמיות הנמוכות יחסית שמשלמים המבוטחים.

כאמור, הביטוח הסיעודי מעניק סיוע כספי של אלפי שקלים מדי חודש במשך מספר שנים לאותו מבוטח שהופך סיעודי. התשלום עבור הביטוח הזה עומד על החל משקלים בודדים (בגיל צעיר) ועד עשרות שקלים בודדים.

גם כאשר מדובר במבוטח מבוגר יחסית, שהסיכון לגביו גדל, עדיין הפרמיה המשולמת היא נמוכה יחסית. (לטענת המפקח על הביטוח היא אף נמוכה מדי – מציאות שתפגע ביכולתן של חברות הביטוח לשלם בעתיד).

בכל מקרה, גם אם עד כה המחירים היו זולים יותר, אין לכך שום קשר לחובתם של חברות הביטוח לספק את המוצר שעבורו שילמו הלקוחות. חברות הביטוח חייבות לעמוד מאחורי התחייבויותיהן, ועצם העובדה כי לכאורה הן מרשות לעצמן "לחפף" בגלל המחיר ה"זול", שהן קבעו בעצמן – מקוממת.

הטענה הנפוצה: הסתרת מאיתנו מידע

לדברי עו"ד מאירה זוהר המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, דחיית תביעות הביטוח הסיעודי מגובות בשלל תירוצים, אולם השכיחים שבהם כוללים "אי גילוי מצב קיים בזמן ההצטרפות לביטוח הסיעודי", טענות בעניין הסתרה של מידע רפואי רלוונטי וקביעות שטחיות של רופאים לפיהן המבוטח כביכול אינו עומד בקריטריונים לסיעוד.

מסתבר שבחלק גדול מהמקרים הטענות הללו אינן מבוססות, ונועדו בעיקר להקשות על התובעים לממש את זכותם. הנה שלוש דוגמאות למקרים בהן טענו חברות הביטוח את הטענות הללו, אך למעשה הוכח כי הן אינן נכונות:

רבים אינם יודעים למשל כי לפי סעיף 43 לחוק חוזה ביטוח, חברת ביטוח לא יכולה להעלות טענה של "מצב קודם", אם עברו למעלה משלוש שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח.

כך למשל קשישה שהפכה לסיעודית כשמונה שנים לאחר ההצטרפות לביטוח הסיעוד, פנתה לחברת הביטוח, אך זו דחתה את תביעתה בטענה כי הקשישה לא גילתה בשלב ההצטרפות הפוליסה כי היא סובלת מבעיות נוירולוגיות, ולפיכך לא זו בלבד שהקשישה לא קיבלה שקל אחד מחברת הביטוח, אלא שגם הפוליסה שלה בוטלה עקב טענה של "אי גילוי" בעת הכניסה לחוזה הביטוח.

בכתב תביעה שהוגש נגד חברת הביטוח טענה הקשישה כי לא היה מקום להעלות את טענת "אי הגילוי", היות וחלפו למעלה משלוש שנים מיום הכניסה לביטוח הסיעודי ועד לקרות המקרה הסיעודי וזאת בהתאם לסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח . בעקבות הגשת תביעה, הסכימה חברת הביטוח להתפשר בסכום של כחצי מיליון שקל.

"לא השלמת את השאלון"

תירוץ פופולרי נוסף שנאחזות בו חברות הביטוח הסיעודי, מסבירה עו"ד זוהר, הוא שהמבוטח לא ענה תשובות מלאות לשאלון שהוצג לו על ידי חברת הביטוח. כך אשה שהפכה לאחרונה סיעודית, ורכשה לפני מספר שנים פוליסה לביטוח סיעודי באחת מחברות הביטוח הגדולות.

בעת ההצטרפות לביטוח, נשלח אל הקשישה שאלון שבו היא נשאלה אם היא סובלת מבעיות בדרכי השתן, בעיות אורולוגיות והפרעות בכליות. האשה ענתה על השאלה בחיוב, חרף זאת, כשפנתה לחברת הביטוח בבקשה לקבל תשלומי סיעוד, נענתה בשלילה הואיל ולא גילתה שהייתה לה בעיה בשליטה על סוגר השתן.

הקשישה טענה מנגד כי לא הסתירה מידע רלוונטי, היות ובשאלה שעסקה בהפרעות אורולוגיות, ניתנה על ידה תשובה חיובית, גם אם לא הרחיבה מיוזמתה את תשובתה לפרטי פרטים. בעקבות הגשת תביעה הושגה פשרה מהירה בין הצדדים והקשישה קיבלה את כספה.

דוגמה נוספת, בתביעה שהסתיימה לאחרונה, נוגעת לקביעה שטחית של רופאי הביטוח לפיה התובע אינו עומד בקריטריונים לקבלת תגמולי הסיעוד. כך חולה סיעודית, אשה בת 73, נכה בכסא גלגלים טענה כי נוכח מצבה הרפואי היא זכאית לתגמולי סיעוד למשך שלוש שנים, אולם חברת הביטוח מסרבת לשלם.

בתביעה שהוגשה לבית משפט היא הדגישה כי מטרת הפוליסה להבטיח למבוטח סכום חודשי כספי למשך שלוש שנים, אם מסיבה כלשהי הוא יהפוך לסיעודי לפי הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה: איבוד היכולת לבצע שלוש פעולות יומיומיות מעל 50%, כגון היכולת להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, ללכת לשירותים, לאכול לבד וכו'.

האשה פנתה למחלקת הסיעוד של ביטוח לאומי ובמקביל גם לחברת הביטוח (במקרה זה – דקלה) כדי לממש את הפוליסה. בביטוח הלאומי בדקו אותה שלוש פעמים בשלוש השנים האחרונות והכירו בה כזכאית לשירותי סיעוד. בבדיקה האחרונה לפני כשנה אף קבע הביטוח הלאומי כי המגבלה שלה היא לצמיתות.

אולם, כששלחה חברת הביטוח רופא מטעמה לבדוק את החולה, הוא המליץ לא להכיר בה כסיעודית הואיל ולטענתו לא התקיימו התנאים המזכים בקצבה. למרות שהיה דו"ח תלות מפורט של הביטוח הלאומי, זה, כאמור, לא שכנע את חברת הביטוח.

הסכום עליו דובר היה כ-2,500 שקל לחודש, למשך שלוש שנים – סך הכל כ-100 אלף שקל. בסופו של דבר פסק בית המשפט כי החולה הסיעודית עומדת בקריטריונים והיא תקבל את כספי הביטוח.

אז מה המסקנה? גם אם אנחנו צעירים ובריאים, חשוב מאוד שלא נזלזל בביטוח הסיעודי. לא פחות מכך, חשוב שנדע שגם אם חברות הביטוח מערימות שלל קשיים – לא להרים ידיים. כדאי להתאמץ למיצוי מלוא הזכויות של יקירנו.

האותיות הקטנות מאחורי זכאות לביטוח סיעודי

האותיות הקטנות מאחורי זכאות לביטוח סיעודי , יולי 2014 , עו"ד מאירה זוהר , ynet

מבוטחים הנכללים בפוליסות קבוצתיות דרך מקום העבודה או קופת החולים, חייבים לקרוא היטב: שלושה מקרים של מבוטחים שניצחו את חברות הביטוח

אלון נכלל בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי דרך מקום עבודתו באחת מחברות הביטוח הגדולות. במעמד ההצטרפות נמסר לו שהביטוח מקנה זכאות לתשלום סיעודי חודשי בסך 10,000 שקל לכל החיים. שנים לאחר מכן הוא חלה, שליטתו בסוגרים נפגעה והוא חובר לקטטר. פנייתו למבטחת בבקשה לממש את הפוליסה נדחתה בטענה שאינו עונה להגדרת "מצב סיעודי" על פי הקריטריונים שבפוליסות לסיעוד.

הוא פנה למשרדנו על מנת להתמודד עם הדחייה והופתע לגלות שלפי "האותיות הקטנות" בפוליסה הספציפית המשופרת שבמסגרתה הוא בוטח, הוא אמור להיות זכאי גם אם יוכיח מוגבלות בשתי פעולות בלבד (ולא בשלוש כפי שנדרש ברוב הפוליסות לסיעוד), כשאחת מהן היא שליטה בסוגרים, והשנייה היא פעולה נוספת מהרשימה, כגון רחצה. גילוי זה גרם למבטחת לשלם לאלון מאות אלפי שקלים.

בעלי פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי (דרך קופת החולים או דרך מקום העבודה) כדאי לקרוא גם את האותיות הקטנות של הפוליסה: באופן שעשוי להפתיע, דווקא שם מסתתרת הזכאות הבלתי מעורערת לתגמולי הביטוח, שיכולה לחולל מהפך ביחסי הכוחות לטובת המבוטח.

גם שרון, בעלת ביטוח סיעודי דרך קופת חולים, פנתה למבטחת שלה בגין פגיעה קשה ברגליים, שבעטיה אינה יכולה להתלבש לבד, להתרחץ לבד ולשלוט על הסוגרים. היא נדרשה להמציא מסמך מאת רופא אורולוג המאשר את אי שליטתה על הסוגרים, וכן להמציא תוצאות בדיקה אורולוגית. שרון, שלא בקיאה בניסוחים מסועפים ומעולם לא קיבלה מהמבטחת העתק של הפוליסה, סברה שלא תיחשב כזכאית אם לא תמציא את המסמכים המבוקשים.

מבוטחים סיעודיים רבים נדרשים להעביר למבטחת "תוצאות מבחן אורולוגי" או "אישור מאורולוג", כהוכחה לטענתם לאי-שליטה בסוגרים. רוב החולים כלל אינם עוברים בדיקה כזאת והמבטחת מניחה שהדרישה תרפה את ידיהם מלדרוש את כספי הסיעוד. אי שליטה בסוגרים נגרמת מסיבות שונות, שאינן בהכרח קשורות לסוגרים: קושי בניידות, מאמץ יתר, תופעות של שיעול כרוני ממושך וכיוצא באלה.

בדיקה מהירה של הפוליסה של שרון העלתה שעל פיה היא אינה מחייבת להמציא אישור או תוצאות בדיקה אורולוגית. החובה היחידה היא להוכיח שימוש קבוע בסופגנים כראיה לבעיות השליטה בסוגרים. לאחר שהגשנו תביעה לבית המשפט, ועל סמך מכלול החומר הרפואי של שרון, היא קיבלה מהמבטחת כ-150 אלף שקל.

בנר ובנוצה

האותיות הקטנות לא מתייחסות רק למוגבלות בפעולות. שלום, קשיש מוגבל הסובל שנים רבות מסכיזופרניה, לא קיבל תגמולים בטענה שהפוליסה לא מכסה מקרים של "אי שפיות". בדיקה קצרה העלתה שסייג "אי השפיות" בפוליסה נרשם לצד אירועים חריגים כ"ניסיון התאבדות", "אלכוהולוזים" וכו'.

אנו טענו בבית המשפט שכוונתן המקורית של "האותיות הקטנות" הייתה לציין מקרים חריגים ופתאומיים – מעין התקפי רגע – ולא מחלה הנמשכת עשרות שנים, והטענה התקבלה.

הטענה נתמכה בדוגמאות לשוניות מפוליסות שונות: כשחברת הביטוח מבקשת להחריג מצבים נפשיים נמשכים כגון מחלות נפש או הפרעות אחרות, ההחרגה תהא מנוסחת בלשון כוללת ומתונה יותר, כגון "בעיות נפש", ולא "אי שפיות", שהוא מצב נקודתי וחריג. שלום קיבל את התגמולים המגיעים לו, בסך של כ-150 אלף שקל.

בכוחן של האותיות הקטנות להפוך את דחיית המבטחת ולהביא למימוש הפוליסה. על כן, לפני כל דיאלוג עם חברת הביטוח, מומלץ ללמוד היטב את תנאי הפוליסה ולשמור על ערנות בנוגע לזכויותיכם, בפרט אם בוטחתם בביטוח קבוצתי קולקטיבי, בין אם דרך קופת חולים או דרך מקום עבודה. במקרים כאלה, כשגוף הפוליסה אינו מצוי ברשותכם, חובה לדרוש את קבלתה ולעיין בכל סעיפיה.