ועדה משרד הבריאות – הגבלות חמורות לקשירת ובידוד מאושפזים במוסדות פסיכיאטריים

29.05.2017 – 103fm – "איפה הכסף" עם ענת דוידוב – הסוף לקשירות בבתיה"ח הפסיכיאטרים?

ד"ר בועז לב: "צריך להשקיע משאבים בבתיה"ח ובצוות כדי שיהיה אפשר למזער את הקשירות"הוועדה לצמצום קשירתם ובידודם של מאושפזים בבתי החולים לבריאות הנפש הגישה את מסקנותיה. רן רזניק, פרשן הבריאות של 'ישראל היום', וד"ר בועז לב, יו"ר הוועדה ונציב הקבילות של משרד הבריאות, מתייחסים למסקנות

מודעות פרסומת

קשירת מאושפזים – עניין של כסף

כששלושה עובדים אחראים לשלומם של כ-40 חולים במשמרת לילה, אי־אפשר להימנע מקשירת מטופליםהוועדה לצמצום הקשירות בבתי החולים הפסיכיאטריים שהקים משרד הבריאות נמצאת בימים אלה בעיצומו של תהליך לגיבוש מסקנותיה. הוועדה בראשות ד"ר בועז לב הוקמה במטרה לבחון מתווה שיוסכם עם כל הצדדים במערך בריאות הנפש, ושיאפשר את צמצום הקשירות במחלקות פסיכיאטריות ככל הניתן.

אישפוז פסיכיאטרי - קשירות, נזעי חשמל וסמים פסיכיאטריים
קשירת מאושפזים ככלי לקבל כסף

באחרונה מערך הפסיכיאטריה נקט מהלך אמיץ והביא לצמצום משמעותי בקשירות בשיעור של כ–50%–80%. לשם כך, מנהלי חלק מבתי החולים הסכימו להגדיל את הגירעון הקיים, והרופאים, האחיות, והמטפלים הסיעודיים הסכימו להגדיל את העומס שכבר קיים על כתפיהם ולהוסיף בכל שבוע בין משמרת לשתיים לכל עובד. משמרת במחלקה פסיכיאטרית סגורה אינה דומה למשמרת בכל מחלקה רפואית: חוסר תשומת לב — ולו הקטן ביותר — עלול להוביל לניסיון התאבדות של חולה השרוי בדיכאון, או לאירוע אלים על ידי חולה הסובל מסכיזופרניה.

את הפתרון הזמני למצוקה הקשה בבריאות הנפש מספק כיום הצוות המטפל, כחלק מהרצון הכנה לפעול באופן המיטבי עם המטופלים — אך זה משול למתן פלסטר לחולה סופני. הפתרון לצמצום הקשירות במחלקות הפסיכיאטריות לא יכול לבוא על גבם של הרופאים והאחיות. זהו לא פתרון לטווח ארוך ואנחנו לא ניתן לו להיות.

הרפואה הפסיכיאטרית משוועת לצמצום קשירות החולים ככל הניתן, אבל זה חייב להתבצע לצד מתן אלטרנטיבה חלופית מתאימה. קשירה היא אחד מכלי העזר הבודדים שיש בידינו כדי להתמודד עם מצבי אלימות מסוכנים של מטופלים. אחת האלטרנטיבות לקשירה, שיאפשרו להרגיע את החולה ולמנוע ממנו מלפגוע ביתר המטופלים במחלקה, היא להשגיח עליו באופן צמוד 24/7. כשהמציאות הישראלית מכתיבה שבמחלקה פסיכיאטרית במשמרת לילה יעבדו רק שני אנשי צוות על כ–40 אנשים שחולים בנפשם, האלטרנטיבה הזו הופכת לבלתי־אפשרית.

לעומת זאת, במערב המציאות שונה לגמרי. לשם השוואה, ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל ב–2013 היתה כ–7.6% מהתמ"ג, וחלקה של בריאות הנפש מתוכה היה כ–2.5% עד 3%. במדינות OECD טווח ההוצאה על שירותי בריאות הנפש נע בין 5% ל–18%. התקצוב הדל לבריאות הנפש בא לידי ביטוי בצפיפות — שמובילה להתפתחות של מצבי אלימות בקרב מטופלים.

קשירת מאושפזים לקבל תוספת תקציב
קשירת מאושפזים לקבל תוספת תקציב

ההשפעה המשמעותית השנייה על המערכת הוא המחסור החמור בכוח אדם מטפל ורפואי. במחלקה פסיכיאטרית סגורה בישראל, המכילה כ–40 חולים בממוצע, עובדים כשני אנשי סיעוד במשמרת לילה, כשלושה אנשי צוות במשמרת ערב, ורופא תורן אחד בלבד האמון על שלומם של כ–250 מטופלים פסיכיאטרים. לעומת זאת, בבריטניה, שבה מערכת בריאות הנפש הצליחה לצמצם משמעותית את קשירות המטופלים, התקציבים מעוררי השראה. מחלקה פסיכיאטרית בממלכה המאוחדת מכילה רק כ–20 חולים, וצוות טיפולי ורפואי הגדול פי שניים מזה שבישראל.

לצד המצוקות הקשות, התוכנית שבה מתפאר משרד הבריאות לחילוץ מערך הפסיכיאטריה ממצוקתו הוא כלעג לרש. על פי הצהרת מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, יתווספו במסגרת תקציב המדינה הבא בין היתר: איש צוות אחד לכל מחלקה סגורה — אף שיממה מורכבת משלוש משמרות, ויש צורך בתוספת של שני אנשי צוות בכל אחת מהן; 150 תקנים של סטודנטים לצורך הפעלה בשעות הפנאי — תוספת חשובה, אך כזו שלא יכולה להוות תחליף לעובדת סוציאלית מנוסה, מרפא בעיסוק או איש שיקום; ו–140 מיליון שקל לשיפור ותוספת לבינוי — סכום קטן מדי שיספיק לבניית מחלקה אחת בכל רחבי הארץ.

על מנת להביא לשינוי אמיתי במערך הפסיכיאטרי, לצמצם או אפילו להפסיק לחלוטין קשירות של חולים אלימים, לשמור על ביטחונם של המטופלים ושל הצוות המטפל במחלקות הפסיכיאטריות — על מקבלי ההחלטות להבין שאין מנוס מלהשקיע את התקציבים הנדרשים להגדלה משמעותית של כוח אדם איכותי ולתוספת ושיפור של תשתיות.

מערך בריאות הנפש מטפל בכל תחלואות הנפש שמהם מרביתנו מפחדים, כמו סכיזופרניה, דיכאון, חרדות, הפרעות אכילה, התמכרויות ואי־שליטה בדחפים. אחד מכל שלושה אנשים בישראל יזדקק לטיפול פסיכיאטרי לפחות פעם אחת בחייו. הפרעות הנפש אינן תופעה רחוקה, היא חלק מחייו של כל אחד מאיתנו. מגיע לנו לחיות בחברה שעוטפת את החולים הפסיכיאטרים שלה, שמגנה עליהם, ומעודדת אותם לקבל טיפול נפשי מתאים — כי יום אחד זה יכול להיות מישהו מאתנו.

הכותב הוא יו"ר הנבחר באיגוד הפסיכיאטריה, ההסתדרות הרפואית

הוועדה לצמצום הקשירות – כרונולוגיה של טיוח ידוע מראש

קשירה בבית חולים פסיכיאטרי
קשירה בבית חולים פסיכיאטרי

ינואר 2017 – המאבק של האנשים השקופים –אנשים המתמודדים עם מצוקות נפשיות – להכרה בהם כבני אדם שוויוניים ובעלי זכויות אדם ככל אזרח, התחיל כבר לפני עשרות שנים. בזמנו, הדמויות הבולטות במאבק היו בני הזוג דליה וירצברג-רופא וצביאל רופא, אשר מצאו את עצמם עומדים לבדם מול ממסד אטום, מקובע ופטרנליסטי, והמחישו לממסד בנחישות רבה כי לא נשתוק עוד, ואת העיקרון – "דבר לא עלינו בלעדינו" ("Nothing about us without us"). עם התפתחות האינטרנט והרשתות החברתיות, קמו קבוצות מתמודדים שהיוו במה למתמודדים להשמיע את קולם ומצוקתם1.

לפני כשנתיים, אנאיס די, מתמודדת, הגתה רעיון להקים עמוד פייסבוק שישמש כפה לאנשים השקופים ויאפשר לאותם שעברו עינויים והתעללויות בחשכת האשפוז הפסיכיאטרי לספר ולהאיר את הסיפור שלהם. סיון לוין, בעזרתה של שרון כהן, הפכה את הרעיון הלכה למעשה והקימה את דף הפייסבוק "מטופלים ומטופלות שוברים שתיקה".
הדף נחל הצלחה. סיפורי זוועות האשפוז הפסיכיאטרי זרמו לדף והתפרסמו בו. במקביל, התקשורת, שעד אז הייתה אדישה למצוקת המתמודדים, התחילה לגלות עניין דרך הפרסומים בדף וחלק מהפרסומים הגיעו ופורסמו גם בתקשורת: כתוצאה מכך שקשר השתיקה התחיל להיסדק והאנשים השקופים התחילו לקבל מִתְאָר אֶנוֹשׁ, מספר עיתונאים התחילו לגלות עניין במתרחש באפלת האשפוז הפסיכיאטרי2. גם כאן, במקום הכי חם, פרסמה הזמרת רילי ווילו טור קבוע שעסק במצוקת מתמודדי הנפש, ופה ושם הופיעו כתבות בנושא גם במקומות נוספים.
בתחילת שנת 2016, פרסמה עמותת "בזכות" את דו"ח "שוברים קשירה" שעסק בקשירת מטופלים באשפוז הפסיכיאטרי. הדו"ח, שנשען בחלקו על נתונים שהתקבלו ממשרד הבריאות, חשף נתונים מזעזעים, למשל שאחד מכל ארבעה מאושפזים נקשר ושמרבית הקשירות מתבצעות ללא שום מסוכנות מצד המאושפז.
באותו זמן, נחשף אצל העיתונאית קרן נויבך סיפורה המזעזע של "נועה" (שם בדוי), מאושפזת אשר נקשרה למיטה למשך 24 ימים ברציפות כאשר כל בכירי מערך ברה"נ נחלצו כדי לגבות את הפשע. הגיעו הדברים לכדי כך שהפסיכיאטרית הראשית, טל ברגמן-לוי, מסרה עדות כוזבת לביהמ"ש על מצבה הנפשי של "נועה", בדיון שנערך בעניינה (בעקבות עתירה שהוגשה ע"י האגף לסיוע משפטי של משרד המשפטים), וטענה כי "נועה" היא אישה אלימה ומסוכנת ואין אפשרות לשחרר אותה מהקשירה או להעביר אותה למוסד אחר, וזאת מבלי שטרחה לבדוק אותה. יום לאחר "העדות" הזאת, בהשפעת הלחץ הציבורי והתקשורתי  שהופעל, שוחררה "נועה" מהקשירה והועברה למוסד אחר, שם אושפזה במחלקה חצי פתוחה ושוחררה לביתה אחרי כחודשיים, כאשר היא סובלת גם מפוסט טראומה כתוצאה ישירה מפשע הקשירה שעברה.
מספר מתמודדים שחשו כי על המאבק שלהם השתלטו מספר גופים, ולמעשה העיקרון שהוביל את המאבק מתחילתו – "דבר לא עלינו בלעדינו" – התמוסס והפך למראית עין בלבד, התארגנו והקימו את קהילת "שוברים קשירה – זכויות אדם באשפוז הפסיכיאטרי". קהילה העוסקת בהפצת החשיפות של הנעשה באפלת האשפוז הפסיכיאטרי, והגשת עזרה, אנושית ולפעמים משפטית, לאנשים שזכויות האדם שלהם נרמסו ע"י הממסד הפסיכיאטרי.
בשלב זה, ברור היה לכל בר דעת כי הפסיכיאטרים מנצלים לרעה את האמון שניתן בהם וקושרים מאושפזים באשפוז הפסיכיאטרי בניגוד לחוק, בהתאם לגחמותיהם, כאשר הקשירה הפכה להיות אמצעי לענישה והפחדה, ולמעשה נהייתה חלק מהתרבות הארגונית במוסדות אלו, כאמור, ברוב המקרים ללא כל מסוכנות מצד המאושפז.
כצפוי, הממסד הפסיכיאטרי ניסה לשלול את החשיפות ע"י הכפשת החושפים, כפי שעשו מאז ומתמיד. אלא שמנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, אשר הבין שהפעם זה לא יעבוד דרך ההכחשות וההתכחשויות הרגילות, והדרך לטיוח החשיפות והשתקת התקשורת תהיה קצת יותר מורכבת, הצהיר בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת כי דו"ח "שוברים קשירה" של עמותת "בזכות" הוא אותנטי ומשקף נאמנה את המציאות בשטח. בהמשך הכריז כי הוא מקים ועדה ציבורית לבדיקת נושא הקשירות באשפוז הפסיכיאטרי.
לאחר שהמנכ"ל "הכשיר" את דו"ח עמותת בזכות, השתנה השיר של הממסד הפסיכיאטרי: מעתה אמור – "אנחנו בכלל לא רוצים לקשור מאושפזים, אנחנו נאלצים לקשור בגלל חוסר בתקציבים וכוח אדם". טענה זו היא עוד יותר מגוחכת מהטיעונים הקודמים, כאשר לוקחים בחשבון שמעל לתשעים אחוז מהקשירות כלל לא מתבצע במצבי מסוכנות (אשר עלולים לדרוש יותר כוח אדם).
חמור מכך, הטענה הזאת מעמידה את המאושפזים כבני ערובה בידי הממסד הפסיכיאטרי, בבחינת – העלו לנו את התקציב או ש
משיך לקשור מאושפזים.
האם יעלה על הדעת לדוגמה, שמשטרת ישראל תצהיר שהטיפול הלקוי בהטרדות מיניות נובע ממחסור בתקציב? כל עוד שלא נקבל תקציבים לא נטפל בתלונות אלו? – בוודאי שלא. אלא ששוב מסתבר שכאשר הדברים מגיעים למתמודדי נפש – הכול מותר.
הדיון על הקשירות והדיון על התקציבים חייבים להיות מופרדים לחלוטין. אסור לתת לניסיון של הממסד הפסיכיאטרי לתרץ ולהכשיר את ההתנהלות הנפשעת כבעיה תקציבית, להסיט את הדיון מעיקרו – הנורמה של קשירת המאושפזים.
מערך בריאות הנפש הוא בנין גדול וכבד היושב על יסודות רקובים. מטבע הדברים, הציבור לא רואה את היסודות שמוסתרים באדמה, אלא את הסדקים שמופיעים שוב ושוב בקירות. כאשר מופיע סדק כזה, משרד הבריאות לא עושה דבר, שהרי הבניין ימשיך לעמוד גם עם סדקים, אלא אם התקשורת תפנה את הזרקור שלה לסדק. אז ממנה המשרד ועדה שתפקידה לבחון את העניין, אלא שהוועדה תבדוק רק את הסדק ולא את היסודות רקובים, שלמרבית האירוניה חברים לא פעם בוועדות האלו. הקשירות באשפוז הפסיכיאטרי, עם כל חומרתן והצורך לטפל בהן בצורה נחרצת ומידית, הן רק הסדקים, הם רק סימפטום למערכת אטומה, מקובעת ופטרנליסטית ששכחה כבר מזמן מה הוא תפקידה והבעיות שלה הן הרבה יותר עמוקות מפשעי הקשירה.

רצועות המשמשות לקשירת חולים (תמונת אילוסטרציה)
רצועות המשמשות לקשירת חולים (תמונת אילוסטרציה)

בהתאם לתסריט הזה, הוקמה "הוועדה לצמצום הקשירות".

עוד לפני שהוקמה הוועדה, התראיין מנכ"ל משרד הבריאות לקרן נויבך, וסיפר על כוונתו להקים ועדה ציבורית לבדיקת נושא הקשירות. באותה נשימה הוא הצהיר: "אנחנו לא נטיל את האחריות על הצוותים הפסיכיאטריים". כיצד קובע המנכ"ל עמדה בנושא שאמור להיבדק ע"י הוועדה שזה עתה הקים? האם המנכ"ל החליט מראש מה יהיו או לא יהיו מסקנות הוועדה?
בהמשך, נקבע הרכב הוועדה. לא מפתיע היה לגלות כי ארבעה מחברי הוועדה הם פסיכיאטרים חברה נוספת מצוותי האשפוז הפסיכיאטרי ורוב השאר הם אנשי משרד הבריאות. כדי ליצור מראית עין של ועדה ציבורית, הוועדה התקשטה גם בשניים-שלושה נציגים מטעם גופי וארגוני הזכויות, אשר בהגדרה, אינם מייצגים את המתמודדים, וממילא ברור שבהיותם מיעוט בוועדה, אין לאנשי משרד הבריאות סיבה לחשוש מהם. למתמודדים עצמם לא הוקצה כל מקום בוועדה.
כלומר, הגורמים אשר יצרו את הבעיה, חברים עכשיו בוועדה שאמורה לפתור את הבעיה. כאן צריך לעצור ולהבהיר – הנושא של קשירת ובידוד מטופלים באשפוז הפסיכיאטרי הוא אינו נושא פסיכיאטרי/טיפולי אלא נושא חברתי ומשפטי העוסק בזכויות אדם וכבוד האדם וחירותו. הפסיכיאטרים לא אמורים להחליט מה יהיה הנוהל או החוק, אלא לפעול ע"פ הוראות החוק.
לאחר שחברי הוועדה נקבעו, פרסם יו"ר הוועדה קול קורא למתמודדים לבוא להעיד בפני הוועדה. בהתאם לפרסום, פנתה קהילת "שוברים קשירה" לוועדה וביקשה להביא עדויות מקצועיות הנוגעות לקשירות בפני הוועדה, ולהציג לוועדה ראיון עם פסיכיאטר אוסטרלי השולל לחלוטין את הקשירות. במשך כחצי שנה התעלמה הוועדה ממספר פניות אליה ולמעשה הדירה את קהילת המתמודדים מהדיון. רק לאחר שהנושא עלה ב"סדר יום" עם קרן נויבך, כאשר המנכ"ל טוען שלא ידע מההדרה למרות מספר מכתבים שנשלחו אליו בנושא, הזמינה הוועדה את נציגי הקהילה להביא את העדויות לפניה.
גם ארגוני הזכויות החברים בוועדה, אותם ארגונים הזועקים לא פעם כנגד הדרה וחוסר שקיפות, לא פצו פה לנוכח מחדלי הוועדה ולמעשה שיתפו פעולה איתם, כולל הניסיון להדיר את קהילת "שוברים קשירה" מהדיון וחוסר השקיפות של הוועדה.
אין מנוס מלהבין שהוועדה לצמצום הקשירות היא למעשה תרגיל מבריק ביחסי ציבור שנועד כדי שלא יתערב גורם חיצוני למשרד הבריאות והשליטה תישאר בידי אנשי משרד הבריאות ואגף בריאות הנפש מחד, וכדי להשתיק את המחאה הציבורית והתקשורתית מאידך.
כדי להפסיק את הפשעים שנעשים תחת המסווה של "טיפול פסיכיאטרי" יש ליצור חקיקה הולמת, המתאימה להתפתחויות החברתיות של המאה העשרים ואחת ולהתפתחויות שחלו בשטח של הטיפול הנפשי; לפרק את הקרטל שיצרו הפסיכיאטרים, ולממן, ללמוד ולהביא לארץ את המודלים של חלופות האשפוז והטיפול בקהילה שכיום ידוע שהתוצאות שלהם טובות בעשרות מונים מאלו של הפסיכיאטריה הממסדית; ובמקביל לקדם את הצעת החוק שהגישו חה"כ אילן גילאון ואחרים שקוראת להחלת פיקוח חיצוני על מערך בריאות הנפש.
כך או אחרת, המתמודדים מצאו את עצמם שוב נתונים לחסדיהם של פסיכיאטרים, אנשי משרד הבריאות וארגוני זכויות אשר כלל לא מייצגים אותם ולמעשה, ממשיכים את הגישה הפטרנליסטית כלפי המתמודדים, אותה גישה שהביאה
ת מערך בריאות הנפש במדינת ישראל לשפל המדרגה.
הכותב הוא מנחה תהליכים לצמיחה אישית, מייסד קהילת "שוברים קשירה – זכויות אדם באשפוז הפסיכיאטרי", ומנהל בקבוצת הפייסבוק "גם אני תומך בזכויות פגועי נפש"